Skeptik a diskuze o léčení

"Tak nám zabili Aspirina," řekla posluhovačka panu Švejkovi, který opustiv před léty vojenskou službu, když byl definitivně prohlášen vojenskou lékařskou komisí za blba, živil se prodejem psů, ošklivých nečistokrevných oblud, kterým padělal rodokmeny. Kromě tohoto zaměstnání byl stižen revmatismem a mazal si právě kolena opodeldokem.
"Kterýho Aspirina, paní Müllerová?" otázal se Švejk, nepřestávaje si masírovat kolena...


Diskuzi o efektivitě léků a léčebných postupů se nevyhne snad nikdo. Všichni jsme smrtelní a všichni občas ochoříme.[1] Diskuze na toto téma se nakonec nevyhne ani skeptikům. Spíš je to naopak, skeptik si nutně musí klást i otázku, zda existuje dobrý důvod, proč takový zákrok podstoupit, proč investovat peníze do toho kterého postupu, nebo proč úzkostlivě dodržovat návod specifického dietního režimu. Zdravotničtí profesionálové by se ve svém rozhodování měli opírat o principy medicíny založené na důkazech, ale praktická realizace tohoto ideálu někdy narazí na to, že svět není ideální.[2] Laici jsou v ještě horší situaci, protože záplava publikací, nesnadné interpretace výsledků, existence špatných publikací a často i agresivní marketing vytváří neproniknutelnou spleť tvrzení nereflektujících skutečný stav poznání.

V ideálním případě by bylo možné se dopracovat k jednomu z následujících tří závěrů:

1. Existují přesvědčivé důkazy o klinické efektivitě.
2. Existují přesvědčivé důkazy o absenci klinické efektivity.
3. Neexistují přesvědčivé důkazy.

Bod 1 se zdá být celkem jasný, jenže ve skutečnosti to tak není. Přesvědčivé důkazy jsou v medicíně především dobře provedené klinické studie se statisticky i klinicky signifikantním výsledkem. Už to samo o sobě se hodnotí obtížně, někdy má problém s posouzením i odborník. Ani dobré jméno časopisu není absolutní zárukou, i do dobrého časopisu občas pronikne špatný text, tedy výzkum, který je vinou chyb v realizaci neprůkazný, i když v okrajových časopisech je to riziko obvykle vyšší. Bohužel i lidé, kteří se pokládají za skeptiky, a tím spíše všichni ostatní někdy sklouzávají k chybným formám argumentace.

Argument "mně to pomohlo" se objevuje až překvapivě často. Zdánlivě je to zcela korektní úvaha, byl jsem nemocný, něco se stalo a já jsem se uzdravil. Pokud někdo tuší zradu, tuší správně. Vlastně nejde o nic jiného než o klam post hoc, ergo propter hoc.[3] To si ale žádá vysvětlení. Obecně platí, že časová souslednost sice neznamená automatické potvrzení kauzálního vztahu, ale kauzální vztah je možný. Zejména pokud jde časovou souslednost terapeutického rituálu a zlepšení vztahu. Zejména pokud se pozorovatel identifikuje jako skeptik, má často poměrně silné očkávání, že terapeutický rituál funguje. Přece by nebyl tak hloupý, aby se zapojil do taškařice, která není účinná. Nebo nedej Être suprême dokonce za něco takového platil. A tím se otevírá široké pole působnosti pro působení placeba a sebeklam. Roli placeba jsem diskutoval jinde[4], síla sebeklamu je často podceňovaná. Často si neuvědomujeme, že většina nemocí není smrtelná ani setrvalá, naopak. Řada nemocí vymizí poměrně záhy, například řada virových onemocnění dýchacích cest a virových gastroenteritid záhy mizí bez ohledu na terapii. Další onemocnění sice nezmizí, ale jejich průběh se v čase mění, někdy to dokonce vypadá na zázračné vyléčení. Všimli jste si například, jak často zmiňují laičtí zastánci nejrůznějších metod alternativní medicíny to, že jejich dítěti příslušný šaman vyléčil zrovna ekzém? To není náhoda. Dětský atopický ekzém je totiž příklad častého onemocnění, které poměrně často s růstem dítěte mizí.[5] Lze si velmi snadno představit, že když starostlivý rodič postupně zkouší různé postupy, s vysokou pravděpodobností začne něco nového krátce před spontánním zlepšováním kožních projevů. Jev spontánního vymizení může pacienta v této souvislosti i bezprostředně ohrozit. Tak například spontánní mizení (regrese) primárního ložiska maligního melanomu se může objevit až u 35 % případů, ale to ani zdaleka nevylučuje další šíření nádoru.[6] 

Někdy trochu mate, že zlepšení popisuje nejen pacient, ale i lékař po klinickém vyšetření. Tady je třeba si uvědomit, že klinické vyšetření je vždy do jisté míry subjektivní záležitost. Například pacient provádějící Thomayerův manévr je limitován do jisté míry subjektivním pocitem nepřekonatelného nebo dokonce bolestivého tahu, který mu nedovolí provést další předklon. Další subjektivitu vnáší do vyšetření sám lékař, například když hodnotí poslechový nález plic, může mít tendenci některým sotva slyšitelným fenoménům přikládat větší nebo menší význam. Tím se otevírá prostor pro působení placeba by proxy, a to nejen v humánní, ale i ve veterinární medicíně.[7] To samozřejmě neznamená, že všichni se mýlí a že vyšetření lékařem nemá význam. To znamená pouze tolik, že jeden případ - a vlastně ani kumulace jednotlivých případů - nemají velkou hodnotu jako argument pro podporu tvrzení, že nějaký terapeutický postup funguje. A to bez ohledu na to, jestli byla mírou odezvy na terapii vlastní zkušenost, nebo výstup klinického vyšetření lékařem.

Občas se objevuje argument "lékaři to používají". Jde vlastně o apel na autoritu, tedy něco, co může být stejně dobře korektní i nekorektní.[8] V této podobě je to jednoznačně nekorektní. Důvod je méně zřejmý, je ukryt v medicínské praxi. Lékař má při výkonu profese poměrně velkou volnost v rámci postupů vymezených lékařskou vědou.[9] Nezmiňuje se například požadovaná úroveň evidence, takže eticky korektní by mohl být i takový postup, za kterým stojí pouze nějaký možný biologický mechanismus, pokud tento není zjevně nesmyslný. Pokud se lékaři setkávají s terapeuticky špatně ovlivnitelnými stavy (neuropatie, degenerativní onemocnění kloubů, jaterní fibróza atp.), mohou snadno podlehnout dojmu, že když "pro jistotu" doporučují například vitamínové preparáty, extrakty z chrupavek, nebo třeba extrakty z některých vesměs neškodných bylin, skutečně pacientům pomáhají. No a protože není nic jiného k dispozici, postup se rozšíří. 

Horší situace, kterou bohužel také nejde vyloučit, je finanční zainteresovanost na propagaci nebo prodeji potravinového doplňku nebo nějaké konkrétní potraviny. Vzpomínám si, že jako začínající student medicíny jsem zažil svůj první "kulturní šok", když jsem viděl reklamní studii na jakýsi jogurt provedenou na několika dobrovolnících a hodnotící cíl "cítí se lépe" zaštítěnou jednou fakultní nemocnicí. Proto mě později ani tolik nepřekvapilo, že v souvislosti s Bludnými balvany padají i jména profesorů lékařských fakult[10] a dokonce i fakultních nemocnic[11] a odborných společností[12].

Stručně shrnuto, i lékaři jsou jen lidé. Někteří jsou chytří, zatímco jiní jsou hloupí, někteří jsou poctiví, zatímco jiní jsou hochštapleři, no a někteří jsou racionální, zatímco jiným snaha pomoci trpícím občas zastře úsudek. No někteří jen nechtějí mít konflikty s nadřízenými a s kolegy, takže dělají to, co musí, i když si myslí své. Jako v každém jiném oboru lidské činnosti. Jsem přesvědčen o tom, že ta "temná strana" se dostává ke kormidlu jen zřídka, ale už to stačí k tomu, aby bylo možné konstatovat, že se samotného faktu, že nějaký postup používají lékaři, neplyne vůbec nic.

Variantou tohoto chybného argumentu je konstatování, že "veterináři, sportovci, hasiči atd. to používají". Lze si dosadit prakticky jakoukoliv profesi, i když si nedovedu představit, že by někdo tvrdil, že třeba opodeldok (silně zapáchající mast na bolavé klouby) určitě pomáhá, protože ho používají popeláři.

Pro veterináře platí zhruba totéž, co jsem psal o lékařích - jsou různých kvalit a různé odolnosti k sebeklamu. V případě veterinární medicíny jsou zde ještě další faktory, které laici nevnímají. Především veterinární lékař je primárně podnikatel, chce vydělat. Jako takový nemá automaticky etický problém v tom, že klientovi prodal preparát, o kterém ví, že sice nejspíš není moc účinný, ale je bezpečný. Zejména když ho klient vyžaduje a odmítnutí by znamenalo odchod klienta ke konkurentovi. To neodsuzuji, jen upozorňuji na málo známý fakt, že veterinární lékař je ve srovnání s humánním lékařem ve výkonu své profese na jedné straně více finančně závislý na tom, k čemu všemu klienta přesvědčí, na straně druhé je vázán mnohem volnějšími etický pravidly. Další problém, o kterém se moc neví, je to, že veterinární medicína má v evidence-based hnutí skluz. Ono je to logické, protože přímočaré používání výsledků klinických studií je ve veterinární medicíně omezeno na jedné straně růzností druhů zvířat a variabilitou plemen, na druhé straně mnohem menšími prostředky na realizaci klinických studií. Veterinární praxi tak dominuje spíše sdílení klinická zkušenost a biologické uvažování, tedy postupy, které mají své výrazné limity. V neposlední řadě hraje roli i to, že normální veterinář chce skutečně zvířatům pomáhat, kdyby mu šlo primárně o dobře placenou práci, nejspíš by vystudoval něco jiného. Takže může být náchylný k sebeklamu cestou placeba by proxy[7] a tím k vytváření nesprávné klinické zkušenosti.

Argument se sportovci zní zdánlivě době. Ve vrcholovém sportu tečou velké peníze a něco ukápne i pro aplikovaný výzkum. Stačí si vzpomenout na automobilové závody, to je vlastně taková kosmická technologie na kolech. Tak se zdá, že by něco podobného mělo být i v péči o lidský faktor. Jenže se zdá, že to tak není. Tak například hitem olympiády v Riu bylo baňkování[13], v českém nakladatelství Grada, které se specializuje především na odbornou literaturu, vyšla kniha Homeopatie a sport[14]. Prostě ve sportu není pro medicínu moc prostoru pro ověřování, zato je spousta prostoru pro sebevědomé šarlatány, kteří se dokáží dobře prodat v zásadě laikům. Proto argument sportovci nemá větší cenu než například argumenty horníky.

Občas se objeví argumenty "já mám studii", při bližším zkoumání se ale ukáže, že dotyčný studii nejspíš vůbec nečetl, nebo četl jen krátké shrnutí na reklamní webové stránce. U populárních potravinových doplňků nemusí být zcela vyřešená ani otázka toxicity, ani otázka toho, jak vlastně může preparát fungovat. Takže se začínají objevovat publikace hodnotící bezpečnost a studující možné mechanismy účinku. Autor samozřejmě v publikaci zmíní, proč studuje zrovna tuto látku. Tím totiž mimo jiné vzkazuje čtenářům, proč bylo třeba takový výzkum provést. Jenže něco takového nelze interpretovat jako důkaz klinické efektivity. Výsledek je jen ten, že látka není nebezpečná, respektive že je možné uvažovat o konkrétním mechanismu účinku. To, zda je skutečně látka klinicky účinná, zůstává otázkou. Zejména přehledový článek sumarizující bezpečnost, studované mechanismy možného účinku a stavy, na které se ta která látka doporučuje, může na laika velmi snadno působit jako něco, co potvrzuje klinickou efektivitu.

Skutečné selhání skeptického přístupu - a bohužel poměrně časté - je argumentace výsledky studií, které jsou na první nezaujatý pohled neprůkazné. Tady se není o čem bavit a ani co vysvětlovat, pokud si někdo myslí, že na deseti pacientech prokáže zkrácení nachlazení o den, měl by jít škrábat brambory.

Bod 2 vypadá také dobře. Má ale jeden háček. Skutečně silný důkaz neefektivity nějakého postupu lze získat jen tam, kde popularita vyvráceného konceptu přetrvává navzdory důkazům. Takovým hezkým příkladem je homeopatie. Homeopatii mohla vyvrátit v zásadě už zpráva o výzkumu realizovaném před 2. světovou válkou v Německu[15], přesto homeopatie stále velmi populární, takže mohly vzniknout silné metaanalýzy a kritické přehledy vyvracející nejen tvrzení o klinické efektivitě, ale i tvrzení o ekonomických přínosech.

A jaký další postup je takhle silně zpochybněn? V zásadě žádný. Postupy skutečné medicíny jsou opouštěny obvykle bez velkého boje s výsledky klinických studií. Tak například zastánci tzv. tradiční čínské medicíny se poučili a na rozdíl od homeopatů vytvářejí výsledky, které se odmítají hůře. I za cenu špatné vědecké praxe a tedy velmi pravděpodobně systematickým podváděním.[16]

Bod 3 pokládám za zkoušku skeptické dospělosti. Pokud někdo zajásá:
"Nemáte důkazy, že X nefunguje. Tak mi nekecejte do toho, že X prodávám/doporučuji/používám, to je od vás nevědecké. A kameny z nebe neprší, vy ignoranti! Šach mat!", propadl u skeptické maturity.

To je nepochopení toho, co vlastně znamená, že nemáme důkaz, že nějaký postup funguje. V této souvislosti znamená "důkaz" zhruba totéž co "dobrý důvod". Rozhodnutí použít tento postup k léčení tedy postrádá dobré zdůvodnění. A proč by právě rozhodnutí o léčení mělo být vyjmuto z požadavku na dobré důvody? To, že zázračné ne-léky obvykle nefungují, takže je třeba požadovat dobrý důkaz, je jen neúplná indukce. Proč nepostupovat stejně například až zase přijde e-mail, ve kterém se opět stanu dědicem miliónů dolarů po právníkovi z Nigérie? Existuje důkaz, že právě tento mail je podvod?

Možná poněkud drastický příklad, ale vystihuje podstatu problému. Výše jsem se pokusil naznačit, proč většina argumentů ve prospěch populárních léčebných postupů nemá skoro žádnou váhu jako argumenty. Má tedy váhu to, že případný benefit je vyšší než náklady na nákup jednoho zázraku? Obávám se, že nikoliv. Stačí se jen podívat do nabídky potravinových doplňků "na klouby". Jde o několik preparátů s různým složením, společné mají především to, že naprosto postrádají důkaz klinické efektivity. Takový nákup "pro jistotu" dalece přesahuje možnosti průměrného obyvatele ČR. No a kdyby nepřesahoval, lze očekávat, že by se objevilo několik dalších takových tabletkovaných tlačenek, které se opírají o stejně chabé předpoklady možného účinku, absenci účinného postupu při artróze nižšího stupně a senzitivitu dominujícího příznaku, totiž bolesti, na placebo.

Na závěr ještě jednu poznámku. Pokud to snad někomu nedošlo, píšu o bezprostřední praxi. Otázka klinického výzkumu je něco naprosto jiného. Pro klinický výzkum je třeba mít dobrý důvod pro předpoklad, že by to mohlo fungovat. Jen to totiž může ospravedlnit pokusy na lidech, i když na dobrovolnících. Zdá se vám to příliš omezující? Já doufám, že nikoliv. Na jakoukoliv nemoc můžu vymyslet prakticky neomezený počet "léků", které budou postrádat skutečně dobrý důvod, proč by mohly fungovat. No a jejich testování v klinické studii by znamenalo, že prakticky jistě odepřu části pacientů přístup ke skutečné terapii. Ani u nemocí vzácných a neléčitelných to není lepší. Tam by pro změnu záhy došli pacienti, na kterých by bylo možné testovat postup, u kterého lze očekávat, že bude fungovat.



Literatura
[1] M. Šimek, J. Grosman: Jak jsem ochořel.
[2] J. Šrámek: Důkazy v medicíně založené na důkazech. YouTube
[3] RationalWiki: Post hoc, ergo propter hoc.
[4] J. Šrámek: Možnosti a limity psychosomatické medicíny.
[5] WikiSkripta: Atopický ekzém.
[6] Ribero S et al. Regression in cutaneous melanoma: a comprehensive review from diagnosis to prognosis. J Eut Acad Dermatol Venerol 2016;30(12):2030-2037.
[7] A. Pierzynová: Placebo ve veterinární medicíně. YouTube
[8] RationalWiki: Argument from authority.
[9] Etický kodex České lékařské komory.
[10] Zlatý Bludný balvan v kategorii družstev za rok 2013.
[11] Zlatý Bludný balvan v kategorii družstev za rok 2015.
[12] Zlatý Bludný balvan v kategorii družstev za rok 2016.

[13] Záhadné kruhy a fleky na tělech olympioniků? V Riu zkoušejí baňkování. ČT24, 8.8.2016

[14] I. Ludvíková: Homeopatie a sport, Grada 2013.
[15] Donnerova zpráva, v češtině je popsána např. v knize O. Prokop a kol.: Lékařské vědy proti pověrám a šarlatánství. Avicenum 1983.
[16] Liu Y et al. Reporting quality of systematic reviews/meta-analyses of acupuncture. PLOS ONE 2014;9(11):e113172.

Vymítání ďábla ve Wildenspuchu (1823)

Ve Wildenspuchu, v kantonu curyšském, se mezi 12. a 15. březnem r. 1823 odehrála tato hrůzná, hromadná sugesce deseti lidí: otce, dětí a služebnictva. Sugestorem byla Markéta. Několik dnů trval boj Markéty se satanem; konaly se modlitby, rozbíjení předmětů a vzájemné týrání, což vyvrcholilo poslední den, kdy Markéta shromáždila všechny ve svém pokoji a zvěstovala jim, že musí téci krev, aby bylo zachráněno mnoho duší, především duše jejího bratra Kašpara. Rozkázala přinést bratra Kašpara a řekla mu:
„Vidíš, Kašpare, zlý nepřítel chce tvoji duši.“
Přitom ho udeřila železným nástrojem do prsou a do hlavy, volajíc:
„Odejdi, Satane!“
Bratr Kašpar, ač zbrocen krví, vše bez odporu snesl. Při tom Markéta volala, že ďábel vystrkuje rohy hlavou a prsy Kašparovými. Ostatní to viděli s ní.
Pak se obrátil je své sestře Alžběte, která prohlásila, že je ochotna pro spásu Kašparovu zemřít. Hned nato ji Markéta udeřila do hlavy. Pak přišli na řadu Uršula Kündingová a Jan Moser, které několikrát uděřila do hlavy dřevěnou palicí při tom je těšila, že od toho nezemřou, ale že budou žít. Oba se z toho radovali, že jsou hodni pro Ježíše Krista tyto bolesti vytrpěti.
S touto krví se ale Markéta nespokojila a řekla, že k záchraně duší jí musí vytéci mnohem více. Všichni byli ochotni zemřít, ale Markéta jim odpověděla, že oni nemusí, že však musí zemřít sestra Alžběta. Alžběta souhlasila a řekla, že je připravena zemřít. Sama se několikrát udeřila palicí do hlavy, položila se napříč lůžka a prosila, aby ji zabili. Markéta sama ji tloukla kladivem do hlavy a vybídla Uršulu Kündgovou, aby Alžbětu dobila. Uršula Kündigová se však zdráhala, Markéta ji ujistila, že sestru třetí den vzkřísí. Bůh to žádá. Nato Kündigová vzala železný kyj a Alžbětu utloukla. Při tom Alžběta promlouvala:
„Dávám život za Krista,“
a neprojevovala žádné bolesti. Utlučení Alžběty se zúčastnili ještě dva jiní přítomní.
Markéta seděla vedle své umírající sestry na téže posteli a bila se do levé poloviny hlavy železnou tyčí, volajíc, že musí téci ješte více krve, a žádala Kündigovou, aby ji také tloukla železem do hlavy. Kündigová odmítala, pak ale svolila. Potom došlo k vrcholné scéně. Markéta nařídila, aby jí nožem udělali křížový řez na čele a kruhový řez na krku. Při tomto týrání Markéta volala:
„Bůh posiluj tvoji ruku!“
Pak nařídila, aby byla ukřižována. Zprvu se zdráhali, pak poslechli. Všichni se rozběhli a sháněli potřebné hřeby. Způsob ukřižování si sama řídila. Ulehla do postele, nohy a ruce jí byly přibity na podložená prkna, rovněž loketní klouby a oba prsy propíchnuty hřeby. Při tomto strašlivém mučení nedávala najevo ani stín bolesti, promlouvala k ostatním:
„Bůh posiluj tvoje rámě. Necítím žádné bolesti.“
Její tělo bylo pokryto ranami a řeznými ranami nožem. Po nějaké době žádala, aby jí byla roztříštěna hlava, což Kündigová společně s Moserem provedli.
Po tomto výjevu si Kündigová uvědomila, že dělala něco, co neměla, ale později ve vězení jako ostatní byla přesvědčena, že konala svou povinnost, že byla nástrojem, který zachránil řadu duší.

Podle K. Bimbaum: Psychopathologische Dokumente. Springer 1920, převzato z V. Vondráček: Fantastické a magické z hlediska psychiatrie. Columbus 2012.

Mistr Severin po 600 letech

Dr. Ing. Čeněk Adamec (1916-1997)

Budoucí badatelé o dějinách českého zdravotnictví budou charakterizovat naši dobu asi takto:

„Byla to doba, kdy pronikalo učení, že chorobám je lépe předcházet než je léčit, že člověk a jeho prostředí tvoří celek a že celek tvoří také lidský organismus. Lidé žili o více než 30 let déle než lidé sto let předtím. Kojenecká úmrtnost rychle klesala a blížila se nejnižším číslům známým v tehdejším světě. Podobně klesala úmrtnost rodiček, úmrtnost na tuberkulózu, na záškrt a na jiné infekční choroby. Úspěšně se prováděly operace oka, srdce, plic, mozku a jiných orgánů. Lékařům se dařil boj proti bolesti i proti bolestem porodním. Léčba pomocí sulfonamidů a antibiotik byla obecně známa. Většina lékařů té doby nikdy neviděla na vlastní oči mor ani neštovice, protože tyto nemoci z Čech již dávno zmizely. Byla to však doba, kdy některé zdravotnické problémy zůstávaly nevyřešeny. Také ve zdravotnickém uvědomění některých obyvatel byly značné mezery. Přežívaly některé pověry a jistému počtu „zázračných“ léčitelů se stále ještě dařilo využívat lidské důvěřivosti.“

Možná, že naši potomci najdou různé záznamy a podklady, z nichž se jim podaří zrekonstruovat život některého ze současných zázračných léčitelů. Snad se jim to podaří přesněji a úplněji, než se to daří nám u Mistra Severina ze 14. století. Snad si vybere budoucí badatel o dějinách českého zdravotnictví postavu Jaroslava Cyrílka a ukáže na ní – v kapitole o pověrách a předsudcích – jak úporně se udržovaly ještě ve 20. století přežitky předchozích věků.

Jaroslav Cyrílek se narodil asi v devadesátých letech minulého století a pocházel ze zahradnické rodiny. S Jarouškem měli jeho rodiče dost starostí. Pětka nebyla na jeho vysvědčení žádnou vzácností a také známky z chování nosil špatné. Proto přestal chodit do školy den poté, co dosáhl 14 let. Ani druhý ročník měšťanské školy nedokončil a šel k otci do učení. Nu, řekněme, byly tehdy jiné poměry než dnes; otec měl chlapce doma, přidržel jej k řemeslu a šlo to jistě dobře. - Ano, bývalo to tak v mnoha rodinách, ale u Cyrílků ne. Jaroslav – jak vypravují ti, kteří ho v tehdy znali – nežil s rodiči v dobrém, zlé výstupy prý v rodině bývaly. Nakonec byli staří rádi, když uběhla povinná učební doba, a hned syna poslali na zkušenou s nadějí a v dobré víře, že se změní, že „svět ho naučí“.

A vidíte, „naučil“. - Ale ne vážit si matky a otce a držet se poctivé práce, jak si to představovali jeho rodiče.

Jádro jeho povahy bylo zcela jiné. Dva charakteristické rysy projevoval mladý Cyrílek v té době nejvýrazněji: Neměl rád práci, ale měl rád peníze. A jakými cestami tyhle dvě lásky mladého člověka vodívají, je na bíledni. Jsou také pamětníci tohoto Cyrílkova poněkud pohnutého životního období, i velmi nechvalný článek ve starých novinách můžete nalézt. A právě v tomhle období odkryl Cyrílek útloučké seménko své dnešní kariéry.

Byla to žena – stará vesnická kořenářka. Chodilo k ní hodně lidí s rozmanitými neduhy a ona jim prodávala bylinky. Byliny – Peníze! Jako blesk prolétla tato dvě slova Cyrílkovi hlavou – a utkvěla tam. Jen ta dvě slova. Nic z té lásky, péče a starostlivosti skutečného zahradníka o rostlinku. Nic – jen peníze.

Navštívil kořenářku a seznámil se s ní. Babka ukázala podnikavému mladíkovi jakýsi herbář. A ať je tvrzení Jaroslavových součastníků o tom, že herbář změnil vlastníka, pravdou nebo ne, jisté je, že to byla jediná kniha, kterou Jaroslav Cyrílek přečetl pozorně a až do konce. Tato kniha mu pootevřela brány k bohatství, přivedla jej na cestu zázračného léčitele.

Cyrílek žije dále v různých místech, většinou ve středních a severních Čechách. První světová válka ho zanesla i do Polska, ale jen na nedlouho, protože je pro jakýs neduh zproštěn vojenské služby.

Po válce nacházíme Cyrílka jaksi usazenějšího. Zahradničí dále, ale stále více se specializuje na prodej léčivých bylin. Provozní kapitál získává sňatkem, avšak manželství brzy končí rozchodem. Cyrílek nemá v manželství větší štěstí než Mistr Severin.

Cyrílek si získá živnost bylinkáře a honosí se od té doby titulem „úředně zkoušeného znalce léčivých bylin“. Rozhlašuje, že pozná každou nemoc pouhým pohledem na lahvičku moči. O herbáři, který mu pomohl k zázračným vědomostem, mlčí. Zato se však dovolává jakéhosi zjevení, které ho navštívilo ve snu a přikázalo mu, aby šel léčit. Nadzemské bytosti rozmlouvaly tedy nejen s F. G. Borrim a Jihnem Casem, ale i s Jaroslavem Cyrílkem.

K Cyrílkovi přichází stále více lidí. Zprvu jednotlivci, pak desítky denně, potom překračuje denní počet lidí hledajících u něho záchranu stovku. Tím Cyrílek předstihuje i slavného švýcarského Schüppacha. Ročně přicházejí desetitisícové zástupy, které vytvoří během tří desetiletí armádu asi 3 milionů zákazníků. Cyrílek sám říká, že pět milionů. V dobách úspěchů však smůla Cyrílka neopouští. Dostává se – podobně jako ve svých mladých letech – občas do rozporu se světskou mocí, která nejeví vždy dostatečné pochopení pro jeho počínání. To jsou však jen malé přestávky na cestě za věhlasem a bohatstvím. Cyrílkovi se plní ideál nepracovat a mít hodně peněz. Všechna jeho práce záleží v prohlížení lahviček s močí. Vyslovuje ovšem zázračné diagnosy jako: spečení mozkové blány s kostí, zápal levého článku vaječníku, houba, písek a jiné. Nákup bylin (pěstování se už nevyplácí) obstarává cestující agent, o plnění sáčků a inkaso peněz se starají zřízenci. Občas pošle do ústředního skladu léčivých rostlin objednávku in bianco asi tohoto smyslu: „Pošlete nějaké byliny, tunu nebo dvě. Pošlete, co máte...“ Žasnout lidé v ústředním skladu a pošlou, co mají. Ročně pošlou třicet čtyřicet tun.

Ženy hrají v jeho životě úlohu velmi nejasnou. Cyrílek se stává nepřítelem žen, sprostě nadává zejména mladým ženám, které přicházejí do jeho ordinace a div, že některé nedá „pěstiu po lícu“. A přece se jedna zasloužila o jeho slávu a bohatství víc než kdokoliv jiný. Je to paní, říkejme jí třeba Anna Vodáčková z Prahy. Ta vypráví lidem podivuhodné zvěsti o Jaroslavu Cyrílkovi: Má zlaté srdce, má tajemné schopnosti jasnozření, zná záhady léčení a rozpoznávání nemocí. Velká nemocnice Bulovka se prý bez jeho pomoci neobejde. Denně mu odtud posílají košíky plné lahviček, aby Cyrílek stanovil diagnosu. V sobotu Cyrílek neordinuje, protože jezdí školit lékaře, a na Bulovku volají Cyrílka často k osobním konsultacím.

Vodáčková nosí lahvičky, vybírá peníze, šíří reklamu. Její služby jsou neocenitelné a velmi přispěla ke slávě Mistra Jaroslava. Objeví-li se Vodáčková v Cyrílkově oficíně v bílém plášti a prohodí-li před čekajícími jakoby mimochodem, že přichází z Bulovky, prokazuje mu tím službu, kterou dovede ocenit jen on sám.

Pražané, kteří nemají čas dojíždět do Cyrílkova sídla, přicházejí k Vodáčkové v domnění, že ona je předloží Mistrovi a že od něho přinese diagnosy i byliny. Vodáčková však cpe pytlíky sama, inkasuje a dělí se s šéfem o tučné zisky. Vždyť ani Mistr Severin neměl námitky, jestliže si jeho slouha přivydělával za jeho zády.

Zástupové přicházejí. Cyrílek bohatne. Staví si vilu, stěhuje se, staví si jinou, větší vilu. Najímá zahradníka, zřízence, kuchaře, pomocníky, kupuje auto americké značky (kam se poděla ekvipáž rytíře Taylora nebo ekvipáž Eisenbarthova), najímá šoféra. Nákladní auta dovážejí objednané byliny, zřízenci je cpou do pytlů a expedují. Docházejí dopisy a lahvičky z dalekých okresů a krajů. Je tedy třeba racionalisovat provoz. Cyrílek si objednává leták s předtištěnými léčebnými postupy. V něm po pohledu na moč zatrhne jen to, co se hodí, připíše jedno slovo nebo dvě. Námezdní síly si návod přečtou a vydají sáčky, přijímají peníze. Vše musí jít jako na drátku, aby obrat byl co nejrychlejší. Cyrílek se nemůže zdržovat. Víc než minutu nemůže zákazníkovi věnovat. Pohlédne na lahvičku a už v receptu podtrhuje příslušné pokyny, už zřízenci podávají s pultu balíčky, inkasují peníze. Mezitím Cyrílek zmáčkne knoflík, zazvoní zvonek a z čekárny vstupuje další zákazník. Odbytý pacient si pak může v klidu přečíst, co mu Mistr doporučuje v předtištěném receptu. Doví se například, že má pít odvar připravený z pytlíku Kn2, že si má večer sedat do lavoru naplněného odvarem z pytlíku Cr3, že si má sypat pod oční klapky cukr, že má jíst skořápky z vajec a tak podobně. Sečtělý pacient může postřehnout pokrok od dob Mistra Severina; tento řiť mastí obléval, kdežto Cyrílek důkladněji nařizuje „řiť uvnitř i kol mastí vymazávat“.

Cyrílek se stává slavným. O popularitu je však třeba neustále pečovat. Dává v zahradě zbudovat kapli, aby se říkalo, že Cyrílek je svatý člověk. Jinde v zahradě dá postavit velkou sochu v podobě zjevení, které ho navštívilo v mládí a přikázalo mu, aby šel léčit. Socha připomíná lidem, že Cyrílek jen plní příkazy ze záhrobí. Na zahradě Cyrílek vztyčuje vlajkový stožár ozdobený na samém vrcholku iniciálami J. C. Ve své čekárně dává přednášet oslavné básně na sebe samého.

Přichází rok 1939 a nacisté. Co se stane teď? Cyrílkovi se nemůže stát nic: ba ani skvělá prosperita jeho živnosti neutrpí. Tak zázračný je tenhle léčitel, tak pružná je jeho moudrost, že i v této době, s tehdejšími mocipány dobře vyjde. Je ovšem zapotřebí určitého přizpůsobení jako je hákový kříž na osobním autu a tak podobně. Jinak to při podnikání nejde, má-li člověk obstát.

Nebo přece to není se zázraky jisté? To napadá Cyrílkovi o celých šest let později, po vyhnání okupantů. Cyrílek je tehdy nesvůj. A jeho advokát má hodně práce. Cyrílkovi věrní pomáhají. Přimlouvají se za něho, posílají dopisy, píší petice. Cyrílek i tentokrát vyjde z nesnází šťastně, jen klientelu je třeba obnovit.

S elastičností již osvědčenou zakormidluje po proudu, směr změněn o 180 stupňů a reklama je vedena pokrokově. V novém vydání tištěného receptu škrtá Cyrílek slova: „Nic těžkého pracovat“.

Cyrílek daruje peněžní dar hasičům, kteří si budují novou zbrojnici. Jejich děkovný dopis a fotografii zbrojnice dá vyvěsit ve své čekárně mezi dopisy a fotografie lidí, kteří děkují za zachránění života. Cyrílek se projevuje jako dobrodinec lidstva: věnuje dar nemocnici, škole, místní skupině Červeného kříže.

Cyrílek si dá pořídit snímek, jak prodlévá ve své zahradě mezi květinami, jak se baví ve společnosti vepříka. Obrázky dá rozmnožit, podepíše a s poznámkami „mezi svými alpinkami“ nebo „z naší zvířeny“ je rozesílá jako korespondenční lístky. Rozesílá svou fotografii, jak dlí na modlitbách před svou soukromou kaplí. (Cyrílek se stará o svatostánky podobně jako jeho předchůdce Tommaso Rangone v Benátkách.)

Slaví své šedesáté narozeniny. Uspořádá velkolepou veselici. Shromáždí stovku lidí kolem pahorku, na němž dal vybudovat kamennou podobu zjevení z mládí. Stoupne si uprostřed davu pod žehnající sochu a dá se vyfotografovat. Obraz tohoto jakoby biblického výjevu rozesílá se svým podpisem daleko široko. Jako by věděl, že podobizny a letáky prokazovaly i jeho dávným předchůdcům platné služby.

Mezi reklamními fotografiemi pořizovanými zpravidla na zahradě bychom marně hledali snímek Cyrílka, jak rozděluje práci svým pacientům, kteří si přišli odpracovat na jeho zahradě brigádu. Takto si mohl každý ještě nedávno zajistit, že bude v ordinaci přijat přednostně před ostatními a že mu bude věnována zvláštní pozornost.

Cyrílek vzpomíná na své mládí a na své rodiče. Vynoří se i vzpomínka na neshody s matkou. Kdosi z pamětníků mu připomene, jak ji chtěl jednou zastřelit. Cyrílek tuší nebezpečí. O svatém muži Cyrílkovi se nesmí nic takového rozšiřovat. Rychle se prohlásí za vděčného a milujícího syna. Získá povolení k převozu ostatků své matky do Prahy na Olšany, vystrojí velkolepou oslavu při posvěcení nového pomníku, dá se fotografovat v truchlící póze. Fotografii rozesílá své klientele. Budou říkat: Je to hodný a vděčný a své matky vzpomínající syn.

Doví se, že v zámoří ochuravěl mocnář. Pošle několik balíčků koření na vyslanectví s poníženým dopisem. Vyslanectví potvrdí dvěma řádky příjem koření. To Cyrílkovi stačí. To je voda na jeho mlýn. Vypravuje lidem, jak léčil zámořského mocnáře; jak dostal od něho děkovný vzkaz; jak si kurýři zámořského mocnáře podávali v Cyrílkových dveřích ruce. Mocnář zemřel – ale jen proto, že měl víc dbát Cyrílkových rad.

Cyrílek nenávidí lékaře. Prohlašuje, že většina z nich nerozumí ani kočce. A ty, kteří něčemu rozumějí, ty strčí on do kapsy. Víme přece, že z Bulovky pošlou pro Cyrílka, když si nevědí rady. Vždyť i univerzitní profesor se k němu uchýlil a stal se odběratelem Cyrílkových zázračných kapek! To všechno opakuje Jaroslav Cyrílek opět a opět, hlásá do světa paní Vodáčková. Mnoho lidí uvěří a nabubřelá pověst se šíří a udržuje po celá léta a desetiletí.

Cyrílek už překročil šedesátku, jeho životní běh spěje ke konci. On však chce po sobě zanechat věčnou památku. Je pravda – mohutný pomník na Olšanech bude hlásat budoucím generacím jeho dobrotu a slávu. Doufá, že jeho památka bude oslavena i v museu, které poctil svým mecenášstvím. Avšak to nestačí. O Cyrílkovi se musí psát v knihách. Jak tohle zařídit? Za značně okrouhlou částku získá Cyrílek životopisce. Poskytne mu několik rozhovorů a dá základní směrnice, jakými barvami má být v životopise vylíčen – především jako dobrodinec lidstva, jako pronásledovaný mučedník, jako zázračný muž. Životopis je napsán – a čeká a čeká na svého nakladatele. Nevíte o někom, kdo by pochopil, finančně zhodnotil slávu velikého muže?

Avšak ani životopis Cyrílkovi nestačí. Dostává přece tolik dopisů od vděčných pacientů. Už jich má velký balík. I ty musí být literárně zpracovány, opatřeny komentářem a uveřejněny. Získá jiného autora, předá balík a udělí směrnice. Budoucí generace se doví o tom, jak si lid Cyrílka vážil. Mezitím šťastně překonány překážky. Rozhlasový komentátor projevil podiv nad tím, jak Cyrílek platí tak málo daní. Cyrílek bez rozmýšlení zvýší daňové přiznání na dvojnásobek.

Za Cyrílkem se vypraví zvídavý návštěvník. Chce vědět, zda se dosud dějí zázraky a zda je pravda to, co se vypráví. Dostane o sídle v Orštýně přesné zprávy v Ústřední informační kanceláři. Vida! Cyrílek je v padesátých letech dvacátého století známější než kterýkoli lékař univerzitní profesor. Nedivme se, on je jen jeden a jedinečný, jako byl například baron Prášil. A tak tedy zvídavý člověk jede autobusem do Orštýna.

„K Cyrílkovi? Čtyři osmdesát,“ praví průvodčí a podává jízdenku. Na silnici u rozcestí se vyrojí cestující z autobusu na silnici. Dají se do běhu po cestě vyznačené stovkami lahviček poházených po příkopech. Chtějí získat ve frontě dobré pořadí a nízké pořadové číslo. Návštěvník zůstává pozadu a přichází na řadu jako čtyřicátý šestý. Ale nic není prohráno. Je možno zajít do vesnice k jisté paní, která se zabývá prodejem nízkých pořadových čísel. Návštěvník se rozhodne, že počká. Přečte si vývěsku: „Nemluvte zbytečně a chovejte se důstojně ne přede mnou ale před mou prací. Berte ohled na mé stáří, vyčerpávající práci a na moji celoživotní oběť pro ubohé trpící lidi“. Pak se odevzdává do péče Mistrova famulusa Pustrpalka. Ten vypráví o podivuhodných činech Jaroslava Cyrílka. Zde jsou ukázky historek, které zvídavý návštěvník uslyšel v Cyrílkově čekárně:

První:

Přijde k Cyrílkovi žena s lahvičkou moči svého muže. Cyrílek zočí lahvičku a praví: „Mrtvé neléčím.“ – „Jakpak to?“ – dí žena a jde se telefonem otázat manžela, zda žije. A doví se, že právě umřel.

Druhá:

Pan farář pošle kuchařku k Cyrílkovi s lahvičkou. Kuchařka lahvičku po cestě rozbije. Vracet se nechce. I naplní sama jinou lahvičku. Cyrílek zhlédne lahvičku a dí: „Řekněte panu faráři, že je ve třetím měsíci těhotenství“.

Třetí:

V Cyrílkově čekárně se ztratí peněženka. Postižená spustí nářek. Cyrílek vykoukne ze své svatyně, probodne jednoho z davu svým zrakem a praví: „Vrať jí tu peněženku, zlosyne“. A zlosyn peněženku vrátí.

Podobných historek by vyslechl zvídavý muž ještě mnoho, ale tu po dvou hodinách čekání ve dvou čekárnách zazní hlas zvonku. Je to znamení, aby vstoupil do ordinace a předložil lahvičku. „Máte dědičné příznaky na rakovinu,“ praví Cyrílek a už dostává návštěvník recept a ocitá se u pultu, dostává dva balíčky, zaplatí a je venku za padesát vteřin. Je vyzván druhým pomocníkem – Rubínem – aby odevzdal lahvičku a zaplatí za její odklizení. A vydává se na zpáteční cestu společně s těmi, kteří nakoupili balíčků pro příbuzné a do zásoby jako pacienti Simplicissimovi. Míjí dřevěnou budku zbudovanou pro pohodlí těch, kteří si nechali naplnění lahvičky na poslední chvíli, i těch, kteří si přinesli moč v lahvičce příliš velké, příliš malé nebo z barevného skla a kteří si proto musili koupit novou lahvičku předepsaných vlastností od Rubína. Zamíří k zastávce autobusů.

Zvídavý návštěvník není zcela spokojen. Napíše Mistrovi, že by mu byl vděčen za interview. Nechce se při psaní knížky o lidovém léčitelství omezit jen na to, co slyšel, na zkušenosti 50 vteřin. Chce vidět a slyšet Mistra. Cyrílek odpovídá, že nechce být slavný, ale že zvídavého návštěvníka přijme.

A přijal. Po dvě hodiny vyprávěl, nezadržitelně jako lavina, o svém mučednictví, o svém utrpení a sebeobětování, o svých službách trpícímu lidstvu.

„Nabízejí mi sanatorium, čestné občanství, bustu mi chtějí na ministerstvu postavit. Ministr si mě hluboce váží. Doktorský titul mně slibují. Ale já světskou slávu odmítám. Nejšťastnější jsem při zalévání kytiček. Jen trpícím chci pomáhat. (Cyrílek se rozpláče.) Ale svět mi není vděčný. Pronásledují mne. Ty ženské! Jak se venku objevím, hned na mne sahají. To já nemám rád. Kdyby mne jen nechaly! Chci jen jiným pomáhat a skromně žít. Obětuji se pro chudý lid. Podívejte se, co mně posílají, všechny ty obrazy jsem dostal od vděčných pacientů. Kde jsem nabyl zázračné moci? Sám nevím, jak mohu číst osudy. Ale čtu je. Hned vidím, kdo bude žít a kdo zemře. Dnes jsem odsoudil k smrti sedm lidí. Jednomu jsem řekl, že vydrží do vánoc… Že jim uškodím? Vždyť já jim musím říci, co o nich vím. Máte lahvičku? Dejte ji sem. Máte posunuté srdce o dva centimetry.“

Za čtrnáct dnů od první návštěvy se tedy rakovina změnila v posunutí srdce, jakoby šlehnutím kouzelného proutku.

To je krátký výtah z dvouhodinové zpovědi zázračného léčitele. Lež se střídala s polopravdou, chvástání se vzlykotem, lichocení se zastřenou vyhrůžkou a varováním.

Zvídavý muž se vrací domů. Později se ještě přesvědčí, že Jaroslav Cyrílek, zázračný diagnostik, nerozezná v lahvičce lidskou moč od zvířecí, že ani nepozná zředěný ocet. Najde řadu lidí, kteří, ačkoliv byli Cyrílkem „odsouzeni k smrti“, přežili. Seznámí se s případy jiných lidí, kteří Cyrílkovo léčení nepřežili. Čte o chlapci, kterého chtěl tento úředně zkoušený znalec vyléčit z mozkového nádoru. Pitva prozradila, že tento chlapec zemřel zbytečně. Zbytečně umírá jiný chlapec, jehož chtěl Cyrílek vyléčit z těžké ledvinové choroby. V bezvědomí je dopravena do nemocnice nemocná s cukrovkou, která zaměnila řádnou lékařskou péči za Cyrílkovy čaje.

Zvídavý muž se potřetí vrací k Cyrílkovi a přináší patnáct lahviček od nemocných s chorobami přesně zjištěnými. Hádej, Cyrílku! Ale Cyrílek odmítne a začíná být hrubý. Zvídavec se přesvědčí, že Cyrílek, který opovrhuje lékaři, se třikrát léčil ve zdravotnických zařízeních (mimo jiné též hemoroidy, na které pro jiné má a úspěšně prodává zázračné masti) a že jeho zaměstnanci, onemocní-li, uchylují se vždy do nejbližšího střediska. Přesvědčí se, že nic není pravda na Cyrílkově vyprávění o bustě, čestném občanství, o slíbeném sanatoriu, o doktorském titulu. Obrazy na stěnách jeho bytu nejsou dary, ale nákupy z prodejny v Perlové ulici v Praze.

Zvídavý muž vidí, že neobjevil nic nového: naprostou neznalost lékařství, ziskuchtivost, klam a podvádění důvěřivců, vše umně zastírané i božským posvěcením i na odiv stavěnou lidumilností.

Vždyť toto vše už známe, s tím vším jsme se setkali u Mista Severina, u Cagliostra a u všech dalších šarlatánů.

Způsoby jsou sice zmodernisovány, ale míra drzosti, s níž tento šarlatán podceňuje své současníky, je stejná, ba ještě větší než u rytíře Taylora nebo Grahama.

Kapitola z knihy Čeněk Adamec (1959): Šarlatáni včera a dnes.

Instantní placebo a lékařská etika

Placebo je po všech stránkách zajímavý fenomén. A to nejen jako fenomén biologický a medicínský, ale i jako fenomén společenský a etický. Právě nad etickým rozměrem použití instantního placeba v klinické praxi se pokusím zamyslet.

Placebo
Placebo je často mylně omezováno jen na inertní látku. Někdy je to nejspíš jen výsledek toho, že nejvíce popularity dosáhlo placebo v klinickém testování léků. Jako placebo je ale možné označit mnohem bohatší třídu jevů. Placebo je vlastně jakýkoliv terapeutický rituál, od kterého pacient očekává, že mu nějak pomůže. Pokud má nějaký specifický terapeutický efekt, tím lépe, ale není nezbytně nutný. Placebo efekt, tedy reakci organismu na působení placeba vyvolá tak jako tak. Protože jsou ve hře především faktory jako očekávání nebo učení, lze očekávat, že intenzita placebo efektu bude záviset na více okolnostech, tedy že není jen jedno placebo. Tak například komplexní terapeutický rituál má potenciál vyvolat výraznější odpověď než jen předpis léku s komentářem, že když nepomůže, při kontrole za měsíc zkusíme napsat něco jiného. Jen pro úplnost ještě dodám, že není jen jeden placebo efekt. Jinak bude působit placebo na vnímání bolesti, jinak třeba na zlepšení problémů s hybností u Parkinsonovy choroby. A to i ve smyslu efektu, například u bolesti je efekt placeba v průměru poměrně výrazný, u řady dalších chorob a stavů je menší, malý, nebo dokonce diskutabilní. Jinými slovy, placebo není lék, placebo obvykle působí jen na nepříjemné symptomy.


Lékařská etika
Lékařská etika má nejspíš v základních principech trochu snazší pozici než etika bez přívlastků. O tom, co jsou základní principy lékařské etiky, panuje poměrně široká shoda. Pravda, pokud jde o význam a váhu jednotlivých principů, je to již složitější. Tak například Petr Příhoda, dlouholetý učitel lékařské etiky na 2. LF UK, uvádí čtyři principy lékařské etiky:

1. Princip nonmaleficence. Nejde o nic menšího než o zásadu, že lékař nesmí pacientovi uškodit.
2. Princip beneficence. Zásada říká, že lékař je povinen jednat pro pacientovo dobro. Otázka po tom, co je vlastně pro pacienta dobro, bude nejspíš lékařské etiky i filozofující lékaře zaměstnávat po celou dobu existence naší civilizace.
3. Princip respektování autonomie. V podání Petra Příhody tato zásada říká, že asymetrie vztahu mezi lékařem a pacientem by měla být udržována jen v nezbytné míře. Já to chápu tak, že vztah lékař a pacient nemůže být zcela rovnocenný, lékař má, tedy měl by mít, informační převahu, pacient je nemocný a tak očekává pomoc atp. Ovšem tato asymetrie by neměla přerůstat takovým způsobem, že lékař bude dominovat i tam, kde by měl mít konečné slovo pacient. Zní to banálně, ale konečné rozhodnutí o tom, zda navrhovaný výkon pacient podstoupí, by (obvykle) mělo být autonomní rozhodnutí pacienta.
4. Princip spravedlnosti. Tento princip se vlastně týká vztahů mezi zdravotnictvím a lidmi v roli nemocných. Jeho význam je například ten, že v zájmu někoho jiného může být nebezpečný pacient hospitalizován, zdravé dítě očkováno, nebo mohou být diskutovány otázky týkající se alokace omezených zdrojů. 

Placebo a klinická praxe
Placebo doprovází medicínu od počátků. Pokud šaman provedl léčebný obřad, mohl nemocný, pokud byl při vědomí, očekávat, že teď se do toho vloží nadpřirozené síly. Jistě, tohle je čistá spekulace, anekdota, za kterou by mě každý, kdo se zabývá vážně prehistorií, nejspíše vytahal za uši. Když se ale podíváme na lékařské texty minulosti, řada postupů musela být nepříjemných, rozhodně nebyly účinné, ale používaly se i v samoléčení. Tak například mistr Křišťan z Prachatic doporučoval na neštovice přikládat lehce upravené kravince. Takové placebo je neoddělitelnou součástí terapeutického rituálu. Je naprosto v pořádku, když se podporuje způsobem, který respektuje principy lékařské etiky. Ono stačí v zásadě jen málo, protože placebo je podpořeno už tím, jak se lékař chová k pacientovi, jakou vzbudí důvěru. Zdánlivě snadné, ale pro přetíženého lékaře není nic obtížnějšího, než aby projevil dostatek empatie a volil taková slova, aby měl pacient pocit, že mu pomůže. Zejména když to pacient svým chováním příliš neusnadňuje. Ale to už je jiná problematika. Pointa je ta, že toto je cesta, jakou by se mělo v medicíně používat placebo.

Instantní placebo
Instantní placebo si vymezuji jako terapeutický rituál, který nemá žádný specifický účinek, ale který je realizován jen pro efekt. Cílem je maximalizace placebo efektu za každou cenu. Typickým instantním placebem klasiků klinické medicíny jsou nejrůznější míchané preparáty bez účinné látky, moderním instantním placebem je především homeopatie a tzv. tradiční čínská medicína. Jsem přesvědčen o tom, že použití instantního placeba je obvykle neetické.

Nejprve situace, kdy si myslím, že instantní placebo je z hlediska lékařské etiky přijatelné. Je to situace, kdy by jiné řešení vedlo k nepřiměřenému využití zdrojů pro jednoho nemocného na úkor jiných nemocných. Zdánlivě akademické, ale mohu uvést příklad. Existují psychogenní pseudoepileptické záchvaty, někdy s mimořádně bizarní symptomatologií. Nemocný jako-epileptický záchvat nepředstírá, nejde o úmyslné předvádění poruchy. Pokud takový pacient přistane na okresní interně, kde zbývající personál už tak neví, kam dřív skočit, a psychiatrie odmítá přijetí, je podání instantního placeba něco, co může uvolnit lékaře k péči o ostatní pacienty. Občas bývá v této situaci uváděn jiný příklad, totiž starší dáma s "migrénou", která v chodí ke svému praktickému lékaři pravidelně pro léky. Mám podezření, že v tomto případě jde spíše o společenskou aktivitu, takový pacient spíše předvádí příznaky, aby lékaři nějak "zaplatil" za návštěvu. Někdy se v pozůstalosti starých osamělých lidí najdou velké zásoby léků, které nikdy neužívali.

V případě, že jde o řešení zjevných nihilitid, je snaha sáhnout po instantním placebu do jisté míry pochopitelná. Zásadní etický problém je v tomto případě především v tom, že lékař aktivně pacientovi lže, protože tvrdí, i když ne nezbytně explicitně, že mu podává účinnou terapii. Navíc pacient je vykonáním terapeutického rituálu utvrzován v tom, že mu buď něco skutečně je, nebo že může obelstít systém. Příště to může zkoušet znovu a rozehraje se zajímavá hra, kdy obě strany budou předpokládat, že druhý lže. Možný tragický výsledek je pointa vtipu o náhrobku hypochondra: "Já vám to říkal!"

Naprosto zásadní problém jsou medicínsky nevysvětlitelné symptomy, tedy to, co si většina lidí představí pod pojmem psychosomatické onemocnění. V tomto případě se dostává lékař, který použije instantní placebo jako terapii, do konfliktu se základními principy lékařské etiky hned v několika bodech.

• Použití terapeutického rituálu k vyvolání výraznějšího placebo efektu vyžaduje jako nutnou podmínku to, aby lékař pacientovi tvrdil, že jde o efektivní terapii. Nemusí to nutně znamenat, že to řekne na plnou hubu, i to, že jen naznačuje, aby pacient uvěřil v efektivitu terapie, je forma lži. Takový postoj by byl obhajitelný jako zbožná lež, ale tento koncept byl zavržen jako neetický. Princip, se kterým celý koncept zbožné lži koliduje, je princip autonomie. Zbožná lež, tedy i lež zamýšlená pro dobro pacienta, znamená, že lékař z pacientem manipuluje a tak mu znemožňuje se skutečně autonomně rozhodovat. 
• Nabízí se otázka, zda tato manipulace není přijatelná jako prostředek k dosažení dobra pro pacienta, tedy zlepšení jeho zdravotního stavu, tj. zmírnění příznaků. Domnívám se, že i v tomto případě je odpověď negativní. Důvod vychází z toho, že instantní placebo je v zásadě méně efektivní varianta psychoterapie a psychiatické péče, případně péče odborníkem zaměřeným přímo na psychosomatickou medicínu. Z toho důvodu pokládám instantní placebo za způsob, jakým lékař pacientovi odepírá efektivnější terapii, tedy instantní placebo se dostává do konfliktu s principem beneficence. 
• V případě, že je instantní placebo spojeno s hmatatelnými riziky, dostává se i do konfliktu s principem nonmaleficence. Menší shoda panuje v tom, co všechno lze pokládat za riziko poškození pacienta takovým neúčinným terapeutickým rituálem. Můj pohled je poněkud širší, ta poškození pacienta pokládám nejen přímé působení, ale i zkreslení jeho úsudku vedoucí k přehlédnutí či neřešení jiné choroby. Zkreslení úsudku je časté u instantního placeba spojeného s legendou o mocném a širokém terapeutickém potenciálu. Tak například homeopatie i tzv. tradiční čínská medicína v sobě obsahují legendu o schopnosti úspěšně léčit a vyléčit prakticky vše. I když jsou čelní proponenti těchto metod někdy explicitně opatrní, z většiny vyjádření příznivců těchto metod tato opatrnost vyznívá spíše jako chlácholení nepřejících mocných a vlivných. Tím, že lékař doporučí takové instantní placebo, slabě podporuje pacienta i v tom, aby převzal legendu o terapeutickém potenciálu. Další kapitolou jsou finanční ztráty pacienta, protože některé terapeutické rituály fungující jen jako instantní placebo jsou velmi drahé. Zejména pokud je problém pro pacienta v zásadě zneschopňující pro práci, může být význam pojmu velmi drahý až překvapivě nízký. Protože nepřímé poškození vychází z autonomního rozhodnutí pacienta, může být někdy z pozice principu autonomie hájeno stanovisko, že za tuto pacientovu chybu nenese lékař odpovědnost. 
• Je zde jeden aspekt, který naopak instantní placebo připouští. Jedná se o princip spravedlnosti. Pacienti s medicínsky nevysvětlitelnými symptomy jsou pacienti obtížně řešitelní, péče o ně je náročná především na čas. V péči praktických lékařů je takových pacientů velké množství, rozhodně více, než kolik by bylo v lidských silách praktiků řešit způsobem popisovaným v doporučených postupech. Způsoby úhrady zdravotní péče jsou nastaveny tak, že čas strávený s pacientem není zaplacen, tedy takový pacient vlastně čerpá péči na úkor jiných pacientů a na úkor volného času svého praktického lékaře. Další praktický problém je, že praktický lékař má jen omezené možnosti, jak předat i těžké případy specialistům. Jednak přetrvává jistá stigmatizace psychiatrie, která se pak promítá i do úvah o vhodnosti doporučení této péče, a jednak je málo odborníků na psychosomatickou medicínu, což může být částečně způsobeno i tím, že někteří mediálně známí reprezentanti tohoto oboru poměrně aktivně diskreditují psychosomatickou medicínu. Z hlediska postupu praktického lékaře je podle mého názoru použití instantního placeba přijatelné, pokud se snaží minimalizovat negativní dosahy. V okamžiku, kdy aktivně vyhledává nebo dokonce podporuje jakékoliv instantní placebo jako vhodný terapeutický postup a nikoliv jako východisko z nouze, po etické stránce selhává. 

Odkazy

• Benedetti F: Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient Relationship. Psychol Rev. 2013; 93(3): 1207-1246. online
• Höschl C: Placebo: Podvod, nebo užitečný nástroj. Biologické čtvrtky, přednáška 13.10.2016. online
• Hróbjartsson A, Gøtzsche PC: Is the Placebo Powerless? - An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment. N Engl J Med. 2001; 344(21): 1594-602. online
• Kaptchuk TJ, Miller FG: Placebo Effects in Medicine. N Engl J Med. 2015; 373(1): 8-9. online  
• Pierzynová A: Placebo ve veterinární medicíně. Sisyfos, přednáška 15.2.2017. online
• Příhoda P: Čtvero základních principů lékařské etiky. (učební text) online
• Sekot M: Medicínsky nevysvětlitelné symptomy - diagnostika a léčba. Interní Med. 2013; 15(3-4): 121-124. online
• Etický kodex České lékařské komory. online (otevírá se v novém okně)